L’atteinte du colon et de l’anus

L’atteinte du colon et de l’anus

Le problème majeur est l’incontinence anale, c’est à dire que le sphincter anal ne peut plus retarder l’émission des selles et/ou des gaz jusqu’au moment où on peut aller aux toilettes.. C’est un handicap social incontestablement difficile à vivre.

La fréquence de cette atteinte n’est pas connue parce que les gens n’en parlent pas, même à leur médecin, mais elle est probablement fréquente. La quantitification se fait par un barême qui prend en compte la fréquence des pertes, leur nature : selles solides ou liquides ou gaz, et le handicap social qui en découle. On peut aussi mesurer les pressions par une manométrie ano-rectale.

Le traitement doit d’abord être préventif : ne pas laisser s’installer une constipation qui nécessite de grands efforts de poussée pour aller aux toilettes (par contre bien sûr, c’est plus difficile de retenir des selles liquides que des selles solides, il faut donc arriver à une consistance des selles bien adaptées ce qui n’est pas facile, la sclérodermie générant des troubles digestifs et certains médicaments causant une constipation).

La kinésithérapie est utile pour renforcer les muscles du périnée. Elle peut être proposée avant l’apparition des premiers symptômes en cas d’anomalies à l’examen du sphincter.

En curatif, la kinesithérapie garde le premier plan ainsi que des mesures diététiques. Le port de garnitures et une hygiène scrupuleuse limitent la gêne sociale.

Dans les cas les plus graves on peut envisager la réparation chirurgicale du shincter. D’autres techniques sont en développement.

Si l’incontinence se complique d’un prolapsus du rectum la chirurgie est indispensable

L’atteinte des organes génitaux dans la sclérodermie systémique

L’atteinte des organes génitaux dans la sclérodermie systémique

Chez l’homme, la verge est atteinte par le défaut d’irrigation dû à l’atteinte sclérodermique des vaisseaux, d’où un trouble de l’érection voire une impuissance

Chez la femme, le vagin et la vulve peuvent être touchés par la sécheresse et la sclérose, d’où un rétrécissement et une gêne aux rapports sexuels Lire la suite…

L’atteinte des muscles dans la sclérodermie systémique

L’atteinte des muscles dans la sclérodermie systémique

Les douleurs musculaires dans la sclérodermie systémique peuvent être importantes et entraîner une impotence fonctionnelle, c’est à dire gêner voire empêcher tous les actes de la vie quotidienne : se laver, s’habiller, se coiffer deviennent des épreuves douloureuses. Lire la suite…

L’atteinte des articulations dans la sclérodermie systémique

L’atteinte des articulations dans la sclérodermie systémique

L’atteinte articulaire est diffuse c’est à dire qu’elle peut toucher toutes les articulations, bilatérale et symétrique.

C’est souvent le premier signe de la maladie et une cause fréquente de consultation pour ” rhumatisme ” ce qui va conduire au diagnostic.

Radiographie des doigts montrant les phalanges (noter la résorption des dernières) et des calcinoses

Les poignets, les mains, les genoux et les chevilles sont le plus fréquemment atteints. Les articulations sont rouges et douloureuses. Des calcinoses peuvent entraîner des douleurs et gêner le fonctionnement de l’articulation. La radio peut montrer un épaississement des parties molles.

Au niveau des doigts, une résorption ” en houppe ” des

dernières phalanges voire une ostéolyse c’est à dire une destruction osseuse.

Des déchaussements de dents par atteinte de la zone périodontale sont possibles.

 

Calcinoses massives de l’épaule bloquant le mouvement et à l’origine de douleurs

L’atteinte de la vessie dans la sclérodermie systémique

Dans la sclérodermie systémique la vessie peut être touchée par la fibrose ce qui la rend rigide, scléreuse et de taille diminuée.

Le detrusor, muscle qui commande sa contraction peut être atteint.

Plus rarement, des télangiectasies (taches rouges dues à la dilatation des petits vaisseaux) peuvent tapisser la muqueuse et causer une hématurie (émission de sang dans l’urine)

Tout ceci est responsable de troubles fonctionnels : mictions fréquentes, fuites urinaires voire incontinence urinaire imposant le port de protections, serviettes ou couches.

Bien sûr, c’est difficile à accepter et il ne faut pas hésiter à demander un soutien psychologique. La kinésithérapie peut être utile.

Caractéristiques des patients sclérodermiques ayant des ulcères digitaux de la cohorte ItinerAIR-Sclerodermie

Caractéristiques des patients sclérodermiques ayant des ulcères digitaux de la cohorte ItinerAIR-Sclerodermie

Clinical Features of Scleroderma Patients With or Without Prior or Current Ischemic Digital Ulcers: Post-Hoc Analysis of a Nationwide Multicenter Cohort (ItinerAIR-Sclerodermie).
Tiev KP, Diot E, Clerson P, Dupuis-Siméon F, Hachulla E, Hatron PY, Constans J, Cirstéa D, Farge-Bancel D, Carpentier PH.
J Rheumatol. 2009 Jun 1. [Epub ahead of print]
(Abstract)

Professeur Jean Cabane,

Les ulcères digitaux sont une des manifestations fréquentes touchant la moitié des patients victimes de sclérodermie systémique, mais les caractéristiques cliniques des patients qui en souffrent n’ont jusqu’ici pas été bien décrites. Cette étude transversale d’une grande cohorte de patients sclérodermiques a permis la comparaison des patients avec ulcères digitaux passés ou présents avec ceux qui en sont indemnes. L’étude ITINERAIR – sclérodermie a inclus 599 patients dont 317 avaient des ulcères présents ou passés. Comparés aux patients sans ulcères digitaux, ces patients étaient plus souvent des hommes, avec une altération de la diffusion pulmonaire (DLCO), et des scores de Rodnan de sclérose cutanée supérieurs. En analyse multivariée, les facteurs suivants étaient associés significativement avec les ulcères digitaux : sexe masculin, début précoce de la sclérodermie, la durée de la sclérodermie, le score de Rodnan élevé, et la présence d’anticorps anti-topoisomérase I. On pourrait confirmer ces facteurs de risque dans une étude longitudinale prospective pour aboutir à un traitement plus précoce et plus efficace de ces troubles.

Une hypothese concernant la predominance feminine de la sclerodermie systemique

Invernizzi P, Miozzo M, Selmi C, Persani L, Battezzati PM, Zuin M, et al
X chromosome monosomy : a common mechanism for autoimmune diseases
The Journal of Immunology 2005 ; 175 : 575-8.
(Abstract)

B. Granel ,

L’explication de la prédominance féminine des maladies autoimmunes, comme la sclérodermie systémique (SSc) (sexe ratio de 12F/1H) et les thyroïdopathies autoimmunes (TAI) (sexe ratio de 10F/1H), n’est pas connue. Elle fait appel au rôle encore peu connu des hormones sexuelles sur le système immunitaire. En dehors des facteurs hormonaux, le terrain génétique influence aussi le développement des maladies autoimmunes. Ceci est démontré par les formes familiales de maladies autoimmunes, la fréquence accrue d’autoanticorps chez les apparentés et la concordance entre jumelles monozygotes. Le chromosome X comporte un grand nombre de gènes impliqués dans la détermination du niveau d’hormones sexuelles et dans le maintien de la tolérance immune. Ainsi certains gènes portés par le chromosome X pourraient favoriser l’autoimmunité, comme en témoigne la fréquence élevée des maladies autoimmunes du syndrome de Turner (XO).

Les auteurs de cet article ont analysé la fréquence de la monozomie X dans les leucocytes de femmes atteintes de SSc (n=44, âge moyen 58 ans), de TAI (n=44, âge moyen 48 ans) et de femmes saines (n=73, âge moyen 50 ans). L’analyse de la monosomie X était pratiquée sur les leucocytes grâce à un marquage en FISH (fluorescence in situ hybridization). Pour chaque sujet, environ 500 noyaux étaient analysés et le taux de monosomie X était exprimé en ratio du nombre de noyaux monosomiques/nombre total de noyaux étudiés multiplié par 100. Le taux de monosomie X augmentait avec l’âge (de façon similaire dans les 3 groupes) et ceci a nécessité de tenir compte de l’âge dans la comparaison des ratios. Le taux de monosomie était significativement plus élevé dans les leucocytes de SSc (6,2 +/- 0,3%) et de TAI (4,3 +/-0,3%) que chez les femmes témoins (2,9 +/- 0,2%, p< 0,0001). Aucune différence significative n’a été observée entre les sous groupes de SSc (forme cutanée limitée et diffuse) et de TAI (Basedow ou Hashimoto). L’analyse des sous populations leucocytaires a montré que la monosomie X était plus fréquente dans les cellules immunitaires (lymphocytes T et B), que dans les monocytes/macrophages, polynucléaires ou cellules NK. Enfin, les cellules ayant une monosomie X ne portaient pas le chromosome Y et ne pouvaient donc pas être chimériques (étude de 11 femmes ayant un enfant de sexe masculin). Les auteurs de cet article avaient précédemment rapporté une fréquence élevée de monosomie X dans la cirrhose biliaire primitive. Leur hypothèse est qu’un défaut du chromosome X serait un trait commun aux maladies autoimmunes. Ce défaut provoquerait une fréquence accrue de phénomènes autoimmuns et expliquerait la prédominance féminine de ces maladies. Cela ne serait donc pas spécifique à la SSc. Ce défaut du chromosome X serait responsable d’un déséquilibre entre gènes protecteurs et gènes prédisposant à l’autoimmunuté. Par exemple, ce défaut pourrait induirait une perte de la tolérance au soi ou une accélération des phénomènes autoimmuns. La liste des gènes codés par le chromosome X est longue et contient des gènes impliqués dans le développement du système immunitaire (cf fréquences des syndromes d’immunodéficiences liés à l’X) et dans la régulation de l’apoptose. Des loci de susceptibilité situés en Xp11 et Xq21 ont été associés à la maladie de Basedow. Des hypothèses concernant l’apparition de la monosomie X sont proposées : altération de la fonction des centromères, accélération du processus de vieillissement avec accumulation d’erreurs au niveau des mitoses, effet de facteurs toxiques environnementaux ou de facteurs constitutionnels génétiques. Enfin, la monosomie X empêche l’inactivation de l’X (processus qui rend silencieux un des deux chromosomes X chez la femme, pour compenser le double dosage de gènes liés à l’X, en comparaison à l’homme). Un déséquilibre de cette inactivation pourrait rendre compte de l’apparition de phénomènes autoimmuns.

Stratégie thérapeutique combinant cyclophosphamide intraveineux …

…puis azathioprine orale dans la pneumopathie infiltrante diffuse de la sclérodermie systémique en aggravation : une étude ouverte, rétrospective multi-centrique.

Bérezné A, Ranque B, Valeyre D, Brauner M, Allanore Y, David Launay, et al.
Therapeutic Strategy Combining Intravenous Cyclophosphamide Followed by Oral Azathioprine to Treat Worsening Interstitial Lung Disease Associated with Systemic Sclerosis: A Retrospective Multicenter Open-label Study.
J Rheumatol. 2008 May 1. [Epub ahead of print]
(Abstract)

David Launay,
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