Stratégie thérapeutique combinant cyclophosphamide intraveineux …

…puis azathioprine orale dans la pneumopathie infiltrante diffuse de la sclérodermie systémique en aggravation : une étude ouverte, rétrospective multi-centrique.

Bérezné A, Ranque B, Valeyre D, Brauner M, Allanore Y, David Launay, et al.
Therapeutic Strategy Combining Intravenous Cyclophosphamide Followed by Oral Azathioprine to Treat Worsening Interstitial Lung Disease Associated with Systemic Sclerosis: A Retrospective Multicenter Open-label Study.
J Rheumatol. 2008 May 1. [Epub ahead of print]
(Abstract)

David Launay,

Depuis 1993, plusieurs études rétrospectives ont rapporté un effet bénéfique du cyclophosphamide soit intra-veineux, soit oral, parfois en association avec les corticoïdes, permettant d’améliorer notamment les épreuves fonctionnelles respiratoires et/ou le scanner thoracique à un an dans la pneumopathie infiltrante diffuse de la sclerodermie systémique (PID-SSc) (Silver RM. J Rheumatol 1993;20:838-44 ; White B. Ann Intern Med. 2000;132:947-54). Les résultats des 2 études randomisées prospectives contre placebo évaluant le cyclophosphamide dans la PID sont cependant plus contradictoires et plus modestes (étude américaine SLS (Scleroderma Lung Study) et étude anglaise Fast (Fibrosing alveolitis in scleroderma trial). Ces études incluaient tous les patients ayant une PID-SSc sans distinction de leur évolutivité. A l’exception de 10 des 14 patients de l’étude de Silver (Silver RM. J Rheumatol 1993;20:838-44), aucun patient inclus dans les études rétrospectives ou prospectives n’ont été sélectionnés sur la base d’une progression de la PID-SSc, ce qui pourrait expliquer les difficultés rencontrées pour démontrer un bénéfice significatif, sur le plan clinique, du cyclophosphamide.

Pour évaluer si le cyclophosphamide peut bénéficier aux patients ayant une PID-SSc qui s’aggrave, cette étude a colligé de manière rétrospective 27 patients ayant reçu un traitement par cyclophosphamide intra-veineux pendant six mois, suivi par de l’azathioprine pendant 18 mois dans le cadre d’une PID-SSc. Pour être inclus, les patients devaient avoir une PID-SSc définie sur le scanner thoracique en coupes fines et avoir une dégradation des épreuves fonctionnelles respiratoires significative, c’est-à-dire une baisse de la CV et/ou de la capacité pulmonaire totale (CPT) de plus de 10% et/ou une diminution de la capacité de diffusion du monoxyde de carbone (DLCO) de plus de 15% sur les 12 mois précédents. Concernant les caractéristiques cliniques de base de ces patients, 74% avait une forme diffuse de la maladie, et 60% des anticorps anti-Scl 70. La CV moyenne était de 67±19%, et la DLCO moyenne de 38±10%. Avant le traitement par le cyclophoshamide, la diminution moyenne annuelle de la CV était de -12±12%, de la CPT de -11±10%, de la DLCO de -20±18%.

Après six mois de traitement, la PID était améliorée chez 7 patients (26%), stabilisée chez 12 patients (44%), et aggravée chez 8 patients (30%). Parmi les 19 répondeurs, 15 (79%) ont reçu de l’azathioprine en relais, tandis que 4 n’ont reçu aucun traitement, hormis de la prednisone à faible dose. Parmi les 8 patients dont la maladie s’est aggravée après le cyclophoshamide, 5 ont reçu du mycophenolate mofetil, 2 g/jour et 3 de l’azathioprine. A deux ans, seul un des 27 patients a été perdu de vue. La maladie était améliorée chez 6 patients (22,2%), stabilisée chez 8 (29,6%), et aggravée chez 13 (48,2%), incluant les 3 patients qui étaient décédés, et le patient qui était perdu de vue. De manière globale, le cyclophosphamide intra-veineux suivi de l’azathioprine améliorait ou stabilisait 70% des patients à six mois, et 52% des patients à deux ans. De manière intéressante, la pente annuelle de perte de la CV était significativement moins importante après le cyclophoshamide, qu’avant.

Un bénéfice similaire était également observé pour la pente de décroissance de la CPT et de la DLCO.

Cette étude montre qu’une stratégie utilisant le cyclophoshamide par voie intra-veineuse, suivie d’un traitement par azathioprine permettait à six mois de stabiliser ou d’améliorer les épreuves fonctionnelles respiratoires chez 70% des patients avec une PID-SSc qui était en train de s’aggraver, et 52% à deux ans.

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