Étiquette : Sclérodermie

Données à long terme après un traitement par Rituximab chez les patients atteints de Sclérodermie Systémique

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D’après “Long-term outcomes after Rituximab treatment for patients with Systemic Sclerosis” Ai Kuzumi et al, JAMA Dermatology 2023 DOI: 10.1001/jamadermatol.2022.6340

Résumé et analyse par Magali LE BRUN et Supervisé par le Pr Brigitte GRANEL

Contexte
La sclérodermie systémique (ScS) est une maladie auto-immune caractérisée par une vasculopathie et une fibrose excessive cutanée et pulmonaire. Le pronostic de cette maladie est globalement mauvais avec une mortalité de 30% à 10 ans. Peu de traitements ont montré leur efficacité. Bien que la physiopathologie de la ScS soit incomplètement comprise, de nombreux travaux suggèrent que les lymphocytes B (LB) jouent un rôle majeur via la synthèse d’auto-anticorps, la production de cytokines et l’activation d’autres cellules immunitaires.

Le rituximab (RTX) est un anticorps monoclonal chimérique qui déplète les LB circulants en ciblant le CD20, leur antigène spécifique. Utilisé dans d’autres maladies auto-immunes, le RTX entraîne une diminution des immunoglobulines (Ig) sériques.

L’essai clinique DESIRES comportait 2 phases de 24 semaines chacune, la première en double aveugle contrôlée RTX contre placebo et la seconde en ouvert [1]. Cet essai a montré une diminution de la fibrose cutanée chez les patients atteints de ScS traités par RTX. Toutefois, les effets à long terme du traitement et les marqueurs prédictifs de réponse sont inconnus.

Objectif
Les auteurs ont recueilli les données de réponse à long terme et les marqueurs prédictifs de la réponse au traitement chez 29 patients ayant continué à recevoir du RTX après la fin du protocole DESIRES.

Matériel et méthodes
L’étude portait sur 29 des 43 patients ayant terminé l’essai DESIRES (12 ayant refusé de poursuive le RTX, et 2 ayant été perdus de vue durant le suivi). Les patients inclus répondaient aux critères de l’ACR-EULAR 2013 et présentaient un score cutané de Rodnan (mRSS) supérieur à 10, ainsi qu’une atteinte pulmonaire non sévère (capacité vitale forcée CVF > 60%, pas d’hypertension pulmonaire). Ils ne devaient pas avoir reçu de corticothérapie forte dose, d’anti-fibrosant, ou d’immunosuppresseur dans les semaines précédentes.
Les patients étaient suivis pendant 24 semaines après chaque cure de RTX, avec une évaluation régulière des atteintes cutanée et pulmonaire, des résultats de biologie standard ainsi que des taux sériques de KL-6, un marqueur validé dans le suivi de la pneumopathie interstitielle diffuse (PID) de la ScS.

Résultats
Les patients étaient majoritairement des femmes (93%), d’un âge médian de 48 ans, dont 86% avaient une forme cutanée diffuse et 83% présentaient une fibrose pulmonaire sur la TDM. Les patients ont reçu une médiane de 4 cures de rituximab et étaient suivis sur une médiane de 96 (96-120) semaines. Il existait une diminution du mRSS dès la première cure de RTX et une amélioration significative de la CVF prédite dès la 3ème cure, avec dans les 2 cas un maintien de l’efficacité dans le temps (Figure).
Les forts répondeurs (diminution du mRSS de plus de 9 points) avaient reçu plus de cures de RTX que les faibles répondeurs (diminution du mRSS de moins de 8 points), et présentaient un mRSS initial plus élevé ainsi qu’une diminution des taux d’Ig sériques plus marquée. Le taux d’IgA notamment était corrélé à la baisse du mRSS. Un faible taux d’IgM au début de l’étude et lors du dernier suivi était quant à lui associé à une amélioration plus importante de la CVF. On notait enfin une diminution des taux de KL-6 allant dans le sens d’une amélioration de la PID. Les effets indésirables étaient essentiellement infectieux, sans décès rapporté.

Conclusion

Cet article montre que le RTX en cures répétées permet une amélioration de la fibrose cutanée et de la fonction respiratoire chez les patients atteints de ScS, avec un maintien de l’efficacité dans le temps.
Cet effet semble être associé à une diminution des taux d’immunoglobulines sériques, ce qui pourrait permettre de développer un outil prédictif de l’efficacité du RTX chez ces patients.
Cette étude ouvre la voie à des essais cliniques contrôlés de plus fort effectif pour confirmer l’efficacité sur la fibrose cutanée et l’atteinte pulmonaire, valider les facteurs prédictifs de réponse et recueillir les risques infectieux en lien avec les cures répétées du RTX.

[1] Ebata S, Yoshizaki A, Oba K, et al. Safety and efficacy of rituximab in systemic sclerosis (DESIRES): a double-blind, randomised, placebo-controlled trial. Lancet Rheumatol. 2021

Figure : Evolution du score cutané de Rodnan et de la capacité vitale forcée sous rituximab

La rééducation du visage

  de

Par Alexandra Roren, Josette Bertheau et Camille Daste)

L’atteinte scléreuse du cou et de la face engendre des problèmes fonctionnels. Les fonctions de mastication, de déglutition, de prononciation et d’élocution sont gênées par la sclérose de la muqueuse buccale, par le syndrome sec (absence de salive) et par la diminution de l’ouverture de la bouche; la sténose du cou qui diminue la mobilité de la langue, majore ces troubles. L’atteinte scléreuse de la face modifie également l’aspect du visage et son expressivité, en cela elle affecte la dimension sociale de l’individu.

L’atteinte scléreuse du cou et de la face nécessite une prise en charge spécialisée comprenant :

  • La kinésithérapie maxillo-faciale,
  • La mécanothérapie pour corriger la rétraction des lèvres et améliorer la mobilité de la mâchoire inférieure (mandibule) et de la langue
  • L’orthophonie qui associe la mobilisation de la langue et de la mâchoire et qui fait travailler la mastication, la déglutition et la phonation, les exercices de souffle et la relaxation,

La kinésithérapie maxillo faciale associe les techniques de :

Massage-mobilisation et automassage

Les exercices de kinésithérapie et d’orthophonie sont à répéter tous les jours pour un maximum d’efficacité.

La peau dans la sclérodermie systémique

  de

Par le Dr Benjamin Chaigne et le Pr Brigitte Granel ‘ Maj du 08 Avr 2023’

Comment est la peau dans la sclérodermie systémique ?
La peau est le principal organe atteinte de la sclérodermie systémique. En Grec, « sclero »
signifie « dur » et « derma » peau.
Durant l’évolution de la maladie, la peau s’épaissit et peut devenir dure, impossible à plisser.
Dans certains cas, à la phase initiale de la maladie, en particulier dans les formes cutanées
diffuses (voir ci-dessous), il existe parfois une période où la peau est le siège d'une réaction
inflammatoire. Elle apparaît alors comme gonflée et œdématiée.
La peu peut aussi être sèche et démanger (on parle alors de peau « prurigineuse »).
L’épaississement de la peau commence fréquemment au niveau des doigts et s’appelle la
« sclérodactylie », comme illustré à la Figure ci-dessous. Les doigts peuvent être décrits au
début comme « boudinés » par votre médecin, et vous pouvez ressentir des difficultés à
enlever les bagues.

Selon l’extension de l’atteinte cutanée au niveau du corps, on différentie les formes où
l’atteinte cutanée est diffuse, touchant le tronc et la racine des membres, et des formes où
l’atteinte est limitée aux extrémités, ne remontant pas au-dessus des coudes ou des genoux
(Figure ci-dessous).
L’atteinte cutanée du visage se retrouve autant dans les formes cutanées diffuses et cutanées
limitées (lien vers l’atteinte du visage).

Figure : en blanc = peau saine, en gris = peau fibrosée

  • A forme cutanée limitée, la fibrose cutanée ne remonte pas au-dessus des coudes et des genoux
  • B forme cutanée diffuse, la fibrose touche le tronc et/ou la partie proximale des membres

Parfois, après une longue évolution de la maladie, la peau peut devenir fine et fragile; on parle
alors d’ « atrophie cutanée ». Le volume des doigts diminue et ils apparaissent amincis.

On peut également observer des modifications de la couleur de la peau dans la sclérodermie
systémique. On parle d’ « hyperpigmentation » lorsque la couleur de la peau s’accentue
(comme un bronzage persistant), ou de « dépigmentation » lorsque la couleur de la peau
disparaît (lien vers la figure dans le chapitre de la main ou reprise de la figure).

Indépendamment des lésions de sclérose, de petits vaisseaux tortueux peuvent apparaitre à la
surface de la peau. On les appelle « télangiectasies ». Elles correspondent à des dilatations des
vaisseaux cutanés et siègent préférentiellement sur les lèvres, dans la bouche, sur le visage et
les mains (Figure ci-dessous).

Figure : Télangiectasies des lèvres
Enfin, la peau peut-être blessée par la survenue de calcinoses ou d’ulcérations et les patients
ont presque tous un phénomène de Raynaud (lien vers le chapitre de la main).

Pourquoi la peau est touchée ?
La peau s’épaissit car des cellules, appelées « fibroblastes », ne sont plus régulées et
fabriquent trop de collagène (Figure ci-dessous). Les fibroblastes ont normalement un rôle
dans la cicatrisation. Ils réparent la peau en fabriquant les fibres de collagène et des protéines
de la matrice extra cellulaire dont le rôle est de « maintenir » la structure de la peau. Dans la
sclérodermie systémique, l’accumulation en excès de ces fibres de collagène cause
l’épaississement et l’enraidissement de la peau : c’est pour cela qu’on parle de fibrose ou de
sclérose.

Figure: Fibroblastes observés au microscope

Peut-on avoir une sclérodermie systémique sans fibrose de la peau ?
Oui, cela s’appelle une sclérodermie systémique sine scleroderma. Il s’agit d’une forme rare
de la maladie dans laquelle il y a une atteinte d’organe (« maladie systémique ») sans
(« sine ») atteinte de la peau.


Comment évalue-t-on l’atteinte de la peau ?
Lors de la consultation médicale, votre médecin vous demandera si votre peau est modifiée et
vous examinera : il regardera votre peau à la recherche de signe de fibrose, des
télangiectasies, ou de troubles de la pigmentation. Le médecin pourra s’aider d’un score de
fibrose qui nécessite de palper plusieurs sites pour mesurer la fibrose cutanée.
Il mesurera l’ensemble de la fibrose de votre corps grâce au score cutané de Rodnan modifié
qui évalue 17 régions ; en quottant de 0 à 3 chaque région : 0 pour une peau de texture et
d’épaisseur normale, 1 pour une peau épaissie restant plissable, 2 pour une peau épaissie non
plissable, 3 pour une peau épaissie et figée sur les plans profonds. Vous pouvez trouver le
score cutané de Rodnan modifié sur cette page (lien vers le site). Votre médecin vous
demandera aussi d’ouvrir la bouche le plus grand possible afin de mesurer l’ouverture
buccale.

Score cutané de Rodnan modifié

Que faire pour votre peau ?
Il faut en prendre grand soin et en parler avec votre médecin généraliste et les médecins
spécialistes. Ils pourront vous conseiller, vous proposer des crèmes hydratantes (émollientes)
et des traitements symptomatiques pour soulager les démangeaisons. Votre médecin
spécialiste sera peut-être amené à vous proposer des traitements immunosuppresseurs ou
immunomodulateurs qui agissent contre la fibrose cutanée, si celle-ci apparait évolutive. Il
pourra aussi vous proposer de participer à des essais cliniques qui visent à évaluer des
traitements prometteurs de la maladie.

Sclérodermie: Que pouvez vous faire?

  de

Mise à jour du 16 Mars 2023. Pr Christian Agard et Pr Luc Mouthon

On vient de poser chez vous le diagnostic de sclérodermie systémique.

Que pouvez-vous faire ?

Demandez des explications et des précisions au médecin qui a posé le diagnostic et/ou au spécialiste de la sclérodermie systémique qui vous prend en charge. Votre cas est unique, les formes de sclérodermie systémique sont multiples et très variables d’un patient à l’autre, seul votre médecin peut vous expliquer le type de votre maladie, son pronostic et les traitements qui vous sont prescrits. N’hésitez pas à lister vos différentes questions.

Sachez que les cas graves de sclérodermie systémiques sont rares, environ 15% des cas. La sclérodermie systémique cutanée diffuse est souvent plus grave que la sclérodermie systémique cutanée limitée, car les atteintes viscérales sont plus fréquentes et plus sévères. La majorité des patients, au moins 70%, ont une sclérodermie systémique cutanée limitée. Les formes graves sont généralement dues à une atteinte pulmonaire, qu’il s’agisse d’une pneumopathie interstitielle diffuse (PID), appelée également fibrose pulmonaire, ou d’une hypertension artérielle pulmonaire (HTAP). La PID est souvent d’évolution lente ; elle peut se stabiliser, notamment quand elle est traitée. Dans 15% des cas, la PID est sévère, avec un risque d’évolution vers l’insuffisance respiratoire. Il est important que vous fassiez régulièrement le point avec votre médecin spécialiste référent pour savoir si vous êtes concerné(e)s par ces complications.

Vous pouvez contacter l’Association des Sclérodermiques de France (ASF) sur www.association-sclerodermie.fr. Vous y rencontrerez d’autres patients ainsi que leurs proches. Certains seront plus malades que vous, d’autres moins, mais tous vivent avec la sclérodermie systémique depuis longtemps. Vous y trouverez écoute, conseils, voire amitié et vous participerez à la lutte contre cette maladie. Comme le GFRS, cette association recueille des fonds pour financer des protocoles de recherche sur la sclérodermie systémique.

Arrêtez de fumer +++ car la sclérodermie systémique est aussi une maladie qui touche les vaisseaux sanguins. La nicotine contenue dans le tabac entraine une vasoconstriction. Attention, si vous ne fumez plus mais que vous utilisez la cigarette électronique, la nicotine est également présente et va entrainer une vasoconstriction. Il faut progressivement diminuer le taux de nicotine dans la vaporette. La consommation de cannabis est également très déconseillée. Le tabac et le cannabis sont des facteurs aggravant le phénomène de Raynaud et peuvent majorer le risque de survenue de plaies des doigts. Votre médecin pourra vous aider à vous sevrer.

Adaptez votre mode de vie : organisez-vous pour avoir suffisamment de temps de repos mais aussi de temps pour un exercice physique adapté à vos possibilités. Aucun régime alimentaire n’a d’effet sur la sclérodermie systémique mais il est évident qu’une alimentation équilibrée, apportant vitamines et oligo-éléments vous fera du bien comme à tout le monde. Si vous avez des troubles digestifs, le meilleur traitement sera d’adapter votre façon de manger selon les conseils de votre médecin. La vidange de l’estomac est souvent lente dans la sclérodermie systémique, et il ne faut pas hésiter à limiter le déjeuner a un seul plat et prendre une collation dans l’après-midi (goûter).

Préservez votre capital musculaire et vos articulations : marche, kinésithérapie +++. Autant que possible il faut maintenir une activité physique. Des auto-exercices quotidiens sont bénéfiques, notamment pour entretenir les mobilités articulaires des doigts et des mains, souvent impactées par la maladie.

Protégez-vous du froid, écharpes (couvrir la région du décolleté), chapeau, vêtements longs et chauds, gants +++ éventuellement doublés de gants en soie sous les gants de ville, afin de limiter les accès de phénomène de Raynaud.

Ne prenez pas de médicament sans avis médical ; certains médicaments comme les béta-bloquants, les anti-migraineux comme les dérivés de l’ergot de seigle ou les collutoires (sprays contenant des vasoconstricteurs prescrits en cas d’écoulement nasal en période hivernale) sont contre-indiqués car ils favorisent la contraction des vaisseaux et aggravent le phénomène de Raynaud.

Vous passez une période difficile de votre vie, essayez de ne pas vous replier sur vous-même. Parler de votre angoisse, de votre révolte et de vos soucis vous fera du bien. Vous avez besoin de l’aide de vos proches. Si vous n’y arrivez pas seul(e), demandez un soutien psychologique pour vous et éventuellement pour votre famille.

Regional grafting of autologous adipose tissue is effective in inducing prompt healing of indolent digital ulcers in patients with systemic sclerosis: results of a monocentric randomized controlled study

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Del Papa N, Di Luca G, Andracco R, Zaccara E, Maglione W, Pignataro F, Minniti A, Vitali C. Arthritis Res Ther. 2019 Jan 7;21(1):7. doi: 10.1186/s13075-018-1792-8

Background : Cette équipe Italienne a déjà publié 15 cas d’efficacité du traitement de l’ulcère digital (UD) ischémique par du tissu adipeux (TA) autologue chez les patients souffrant de Sclérodermie systémique (ScS). Elle propose ici un essai contrôlé randomisé pour confirmer leurs données préliminaires.

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Devenir des patients ayant une Sclérodermie systémique traités par rituximab dans la pratique courante : une étude de cohorte prospective

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Elhai M, Boubaya M, Distler O, Smith V, Matucci-Cerinic M, Alegre Sancho JJ, et al; for EUSTAR network d’après Outcomes of patients with systemic sclerosis treated with rituximab in contemporary practice: a prospective cohort study.

Liens: Ann Rheum Dis. 2019 Jul;78(7):979-987. doi: 10.1136/annrheumdis-2018-214816.

Lien associé pubmed: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30967395

Résumé par le Pr Brigitte GRANEL

Background : Cette étude évalue la sécurité et l’efficacité du rituximab dans la Sclérodermie Systémique (ScS) en pratique clinique.

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Inhibitory regulation of skin fibrosis in systemic sclerosis by Apelin / APJ signaling

  de

Titre article: Inhibitory regulation of skin fibrosis in systemic sclerosis by Apelin / APJ signaling

Nom auteurs: Yokoyama Y, Sekiguchi A, Fujiwara C, Uchiyama A, Uehara A, Ogino S, Torii R, Ishikawa O, Motegi SI.

Références: Yokoyama et al. Arthritis Rheumatol. 2018;70(10):1661-1672.  doi: 10.1002

Objectif :

La voie de signalisation Apeline/APJ (récepteur de l’apeline) a été identifiée comme régulateur de la fibrose cardiaque et artérielle, et associée à la pathogénie de l’HTAP. L’objectif de ce travail était d’élucider le rôle de l’Apeline dans la fibrose cutanée de la SSc.

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Challenges and support service preferences of informal caregivers of people with systemic sclerosis: a cross-sectional survey

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Nom auteurs: Rice DB, Canedo-Ayala M, Carboni-Jimenez A., Carrier ME, Cumin J, Malcarne VL, Hagedoorn M, Thombs BD ; Scleroderma Caregiver Advisory Team.

Références: Rice et al. Disabil Rehabil. 2019 Jan 2:1-7.

doi: 10.1080/09638288

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Protocole de recherche MSC: allogreffe de cellules souches mésenchymateuses

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Le protocole MSC (PHRC 2011), coordonné par le Professeur Farge à Saint-Louis, évalue une thérapie innovante, l’allogreffe de cellules souches mésenchymateuses chez des patients présentant une sclérodermie systémique sévère.
Vous trouverez ci-dessous le diaporama de présentation de ce protocole MSC–SSc ainsi que son synopsis.

Edit du 22/05/2019: Les inclusions dans l’essai PHRC AOM 11250 « Sclérodermie systémique: MSC – Greffes de cellules souches mésenchymateuses allogéniques (MSC-SSc) » touchent à leur fin. Il reste désormais trois patients à inclure dans ce protocole de recherche avant le mois de septembre 2019. Nous faisons appel à  votre collaboration car il existe sûrement des patients pouvant bénéficier de cette approche thérapeutique.

Vous trouverez en pièce-jointe les critères d’inclusion au protocole MSC-SSc.

Si vous avez des patients susceptibles d’être éligibles à la greffe de cellules souches mésenchymateuses n’hésitez pas à contacter directement :

Edit du 23/05/2017: Allongement de de la période d’inclusion et modification des criteres d’inclusion. Vous trouverez ci-dessous les nouveaux documents de l’étude.

Le synopsis de l’étude (V8)

Télécharger (PDF, 393KB)

Le diaporama

Télécharger (PDF, 379KB)

Greffe autologue du tissu adipeux dans le traitement du visage de la Sclérodermie

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Titre: Autologous Fat Grafting in the Treatment of Facial Scleroderma

Auteurs:Gheisari M, Ahmadzadeh A, Nobari N, Iranmanesh B, Mozafari N.

Revue: Dermatol Res Pract 2018 Aug 1;2018:6568016. doi: 10.1155/2018/6568016
PMID:

Lien :https://preview.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30154838

Auteur de la veille bibliographique: Dr Laurence Michel (INSERM)

Background : Les patients souffrant d’une Sclérodermie systémique (ScS) ont souvent une atteinte esthétique et fonctionnelle du visage. La sclérose cutanée provoque une microstomie, des plis radiaires péribuccaux et une moindre mimique faciale. Ceci retentit dans les fonctions de la vie quotidienne comme manger, l’hygiène dentaire, la parole et les soins dentaires. Le retentissement esthétique et social est important. La greffe du tissu adipeux a un effet volumateur mais aussi réparateur, du fait de la présence de cellules stromales, appelées adipose-derived stem cells (ASCs). Cet article évalue son intérêt dans le traitement de la face des patients atteints de ScS avec handicap du visage.

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